朋信领域研究——医院收购项目尽职调查
医院收购项目尽职调查（上）
本文仅以民营医院为例，对医院尽职调查所需关注的法律问题进行简单梳理。对医院进行尽职调查，除了应当关注一般的法律尽职调查要点，如医院的设立、存续、经营、资产、债权债务、环保、诉讼与行政处罚等，亦要重点关注以下内容：
一、资质
（一）与医院经营相关的资质证书
1.设置医疗机构批准书
该证书记载了医疗机构的类别、规模、选址和诊疗科目等。
《医疗机构管理条例》第九条规定：“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生计生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书。”
第十一条规定：“单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：
（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生计生行政部门申请；
（二）床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生计生行政部门的规定申请。”
第十二条规定： “县级以上地方人民政府卫生计生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。”
《医疗机构管理条例实施细则》第二十三条规定：“变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的类别、规模、选址和诊疗科目，必须按照条例和本细则的规定，重新申请办理设置审批手续。”
2.医疗机构执业许可证
该证书记载有登记号、有效期、登记床位、注册资金、法定代表人、主要负责人、诊疗项目等。
《医疗机构管理条例》第十五条规定：“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”
第二十一条规定：“医疗机构歇业，必须向原登记机关办理注销登记。经登记机关核准后，收缴《医疗机构执业许可证》。医疗机构非因改建、扩建、迁建原因停业超过1年的，视为歇业。”
第二十二条规定：“床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。”
第四十五条规定：“违反本条例第二十二条规定，逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期补办校验手续；拒不校验的，吊销其《医疗机构执业许可证》。”
3.辐射安全许可证
《中华人民共和国放射性污染防治法》第二十八条规定：“生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位，应当按照国务院有关放射性同位素与射线装置放射防护的规定申请领取许可证，办理登记手续。”
《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第四条规定：“国家对放射源和射线装置实行分类管理。根据放射源、射线装置对人体健康和环境的潜在危害程度，从高到低将放射源分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类，具体分类办法由国务院环境保护主管部门制定；将射线装置分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类，具体分类办法由国务院环境保护主管部门商国务院卫生主管部门制定。
第五条规定： “生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位，应当依照本章规定取得许可证。”
4.放射诊疗许可证
《放射诊疗管理规定》第四条规定： “放射诊疗工作按照诊疗风险和技术难易程度分为四类管理：
（一）放射治疗；
（二）核医学；
（三）介入放射学；
（四）X射线影像诊断。
医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。”
第十六条规定：“医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门办理相应诊疗科目登记手续。执业登记部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。
未取得《放射诊疗许可证》或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。”
5.城镇污水排入排水管网许可证
《城镇排水与污水处理条例》第二十一条规定： “从事工业、建筑、餐饮、医疗等活动的企业事业单位、个体工商户（以下称排水户）向城镇排水设施排放污水的，应当向城镇排水主管部门申请领取污水排入排水管网许可证。城镇排水主管部门应当按照国家有关标准，重点对影响城镇排水与污水处理设施安全运行的事项进行审查。
排水户应当按照污水排入排水管网许可证的要求排放污水。”
6.医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条规定：“医疗机构需要使用麻醉药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品购用印鉴卡。医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品。”
7.血库
《临床输血技术规范》 第四条规定：“二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。”
8.医疗器械产品注册与备案
《医疗器械监督管理条例》第四条：“国家对医疗器械按照风险程度实行分类管理。第一类是风险程度低，实行常规管理可以保证其安全、有效的医疗器械。第二类是具有中度风险，需要严格控制管理以保证其安全、有效的医疗器械。第三类是具有较高风险，需要采取特别措施严格控制管理以保证其安全、有效的医疗器械。
国务院食品药品监督管理部门负责制定医疗器械的分类规则和分类目录，并根据医疗器械生产、经营、使用情况，及时对医疗器械的风险变化进行分析、评价，对分类目录进行调整。制定、调整分类目录，应当充分听取医疗器械生产经营企业以及使用单位、行业组织的意见，并参考国际医疗器械分类实践。医疗器械分类目录应当向社会公布。”
第八条规定：“第一类医疗器械实行产品备案管理，第二类、第三类医疗器械实行产品注册管理。”
9.大型医用设备配置证
《大型医用设备配置与使用管理办法》第六条规定：“大型医用设备的管理实行配置规划和配置证制度。甲类大型医用设备的配置许可证由国务院卫生行政部门颁发；乙类大型医用设备的配置许可证由省级卫生行政部门颁发。”
第十四条规定：“……三、医疗机构获得《大型医用设备配置许可证》后，方可购置大型医用设备。购置的大型医用设备必须具有国家颁发的生产或进口注册证；必须按国家规定的采购方式进行采购，政府拨款资助的设备采购必须按规定实行政府采购。”
第二十一条规定：“大型医用设备上岗人员（包括医生、操作人员、工程技术人员等）要接受岗位培训，取得相应的上岗资质。”
10.医疗广告审查证明
《中华人民共和国广告管理条例》第十一条规定：“申请刊播、设置、张贴下列广告，应当提交有关证明：……(七)文化、教育、卫生广告，应当提交上级行政主管部门的证明……”
《医疗广告管理办法(修订稿)》第二条规定：“ 本办法所称医疗广告，是指利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。”
第三条规定：“ 医疗机构发布医疗广告，应当在发布前申请医疗广告审查。未取得《医疗广告审查证明》，不得发布医疗广告。”
第五条规定：“非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。”
（二）医疗和护理人员的资质
医院的收入主要来自患者，而患者看中的是医院的服务和技术，因此，对医护人员的资质核查尤其重要。在对医疗和护理人员资质进行核查时，需要取得医师、护士、技师的人员统计表、劳动合同、工资发放记录、相关资质证书等，并通过卫计委网站对医护人员的资质证书进行核查。
1.关于医护人员的资质证书
卫生部《处方管理办法》第八条规定：“经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。”
第五十四条规定：“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5,000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的……”
第五十七条规定：“医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的……”
《护士条例》第七条规定：“护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书……”
根据上述规定，医师和护士人员执业必须取得资质证书。
2.关于多点执业
根据于2014年8月1日起实施的《北京市医师多点执业管理办法》第二条规定：“本办法所称医师多点执业是指符合本办法第五条规定条件的临床、口腔和公卫类别执业医师，在本市行政区域内2个以上医疗机构依法开展诊疗活动的行为。”
第三条规定：“拟申请多点执业的医生，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册。”
按照上述规定，符合多点执业要求的医师可以进行多点执业，但是在多点执业前应当先申请注册。否则，医院有被处以罚款、吊销《医疗机构执业许可证》的风险；医生则有被责令暂停执业、吊销执业证书的风险。
3.关于多点执业医师签订劳动合同或劳务合同的问题
根据《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》第三条规定：“（一）医师多点执业的人事（劳动）关系。医师与第一执业地点医疗机构在协商一致的基础上，签订聘用（劳动）合同，明确人事（劳动）关系和权利义务，并按照国家有关规定参加社会保险；与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议，鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平。
（二）医师多点执业的劳务协议。医师与执业的医疗机构在协议中应当约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等。多点执业医师的薪酬，根据实际工作时间、工作量和工作业绩等因素，由执业地点医疗机构与医师协商确定。其中，医师在第一执业地点医疗机构的工作时间和工作量未达到全职医师要求的，不能领取全职薪酬。拟多点执业的医师应当获得第一执业地点医疗机构的同意，选择有条件的地方探索医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续即可开展多点执业试点……”
因此，如医院存在医师多点执业情形，应按照相关规定与以其为执业地点的多点执业医师签订劳动合同或劳务合同。签订劳动合同的，医院应为其缴纳社会保险。
医院收购项目尽职调查（下）
笔者以北京民营医院为例，对医院尽职调查所需关注的问题进行了简单梳理，曾总结成法律尽职调查相关事项上篇（参见：医院收购项目尽职调查（上）），本文为下篇，具体如下：
二、人员
在对医院进行尽职调查时，人员方面我们一般还需要查验医院主要职工的个人经历、医院实行的工时制是否已备案、医院是否存在未按时支付加班费用的情况、医院与医护人员签订的劳动合同/劳务合同及保密/竞业禁止协议等方面的内容。
（一）综合工时制备案
铁路、邮电、航空、旅游、医院等服务行业，常实行倒班或轮班制，这种工作性质的企业需向相关劳动和社会保障部门进行综合工时制申报。
《北京市企业实行综合计算工时工作制和不定时工作制办法》（京劳社资发[2003]157号）第六条规定：“综合计算工时工作制适用于从事下列工种或者岗位的人员：（一）因工作性质需连续作业的；……（五）实行轮班作业的……。”
第十五条规定：“企业实行综合计算工时工作制和不定时工作制，应向企业营业执照注册地的区、县劳动和社会保障局申报。”
第十八条规定：“区、县劳动和社会保障局应在接到企业申报材料10个工作日内，提出审批意见，对符合实行综合计算工时工作制和不定时工作制条件的企业，予以批准，并在《北京市企业实行综合计算工时工作制和不定时工作制审批表》中签署审批意见。”
（二）员工加班费支付情况
医院的医护人员加班的情况普遍存在，在对医院进行尽职调查时，我们需核查医院是否按法定标准支付了加班费。
《劳动合同法》第八十五条规定：“用人单位有下列情形之一的，由劳动行政部门责令限期支付劳动报酬、加班费或者经济补偿；劳动报酬低于当地最低工资标准的，应当支付其差额部分；逾期不支付的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金：……(三)安排加班不支付加班费的……。”
《劳动法》第四十四条规定：“有下列情形之一的，用人单位应当按照下列标准支付高于劳动者正常工作时间工资的工资报酬：
（一）安排劳动者延长工作时间的，支付不低于工资的百分之一百五十的工资报酬；
（二）休息日安排劳动者工作又不能安排补休的，支付不低于工资的百分之二百的工资报酬；
（三）法定休假日安排劳动者工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。”
《北京市工资支付规定》第十四条规定：“用人单位依法安排劳动者在标准工作时间以外工作的，应当按照下列标准支付劳动者加班工资：（一）在日标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于小时工资基数的150%支付加班工资；（二）在休息日工作的，应当安排其同等时间的补休，不能安排补休的，按照不低于日或者小时工资基数的200%支付加班工资；（三）在法定休假日工作的，应当按照不低于日或者小时工资基数的300%支付加班工资。”
（三）外出专家会诊
《医师外出会诊管理暂行规定》第二条规定：“本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。”
第五条规定：“邀请会诊的医疗机构(以下称邀请医疗机构)拟邀请其他医疗机构(以下称会诊医疗机构)的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。”
第七条规定：“会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。”
第十五条规定：“会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。
邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。”
第二十条规定：“医师违反第二条、第七条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。
医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。”
因此，医院应建立医师外出会诊管理制度，规范会诊流程。
三、环境保护
在对医院进行尽职调查时，环境保护方面我们一般需要查验其是否办理污染物排放许可证、在建工程(如有)是否取得了环保部门的批准、企业的环境影响评价、危险废物排放是否已经获得危险废物管理(转移)计划备案表等。
（一）关于医疗废物的处理
医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物共分五类，并列入《国家危险废物名录》。
根据国务院《医疗废物管理条例》第十六条规定：“医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。”
第十九条规定：“医疗卫生机构应当根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。”
根据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第二十三条规定： “医疗卫生机构应当将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置。”
因此，医疗废物处理单位需具有医疗废物处理的资质许可。医院应健全医疗废物管理制度、制定医疗废物处理方案，并将医疗废物交由取得许可证的单位收集、运送、贮存、处置。
四、诉讼、仲裁、行政处罚
在对医院进行尽职调查时，我们需要核查所有与医院有关的现有的、潜在的医疗诉讼、仲裁及行政处罚案件等。
（一）关于医院外包科室的问题
根据《医疗机构管理条例》第二十三规定：“《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。”
第四十六条规定：“违反本条例第二十三条规定，出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的，由县级以上人民政府卫生行政部门没收非法所得，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。”
根据国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展若干政策措施》的通知（国办发（2015）45号）第十五条规定：“完善监管机制。加强对社会办医疗机构负责人及有关管理人员的培训，促进规范管理，提高经营水平。加大医疗机构信息公开力度，各级卫生计生行政部门定期公开公布区域内医疗机构服务情况及日常监督、处罚信息，接受社会监督。加强监管体系和能力建设，严厉打击非法行医，严肃查处租借执业证照开设医疗机构和出租承包科室等行为，严惩经查实的恶性医疗事故、骗取医保资金、虚假广告宣传、过度医疗、推诿患者等行为，探索建立医疗机构及其从业人员退出机制。建立健全医疗机构及其从业人员信用记录，依法推进信息公开并纳入国家统一的信用信息共享交换平台，对严重违规失信者依法采取一定期限内行业禁入等惩戒措施。加强医疗安全管理，引导参加医疗责任险。完善医疗机构分类管理政策，出台非营利性医疗机构管理细则，明确对经营性质、资金结余使用等的监管办法。”
根据《国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》（国卫办监督函[2016]870号）的有关规定：“二级、三级医院，重点检查是否存在出租承包科室、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术以及是否开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用。”
根据北京市卫生局（现已变更为北京市卫计委）关于印发《北京市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》的通知（京卫法字（2008）2号）第十一条规定：“医疗机构有下列情形之一的，一次积6分：（一）……（二）转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；（三）将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动……”
因此，医院将医疗机构的科室承包给非本医疗机构人员或其他机构，存在被吊销医疗机构执业许可证的风险。
五、其他
（一）关于非营利性和营利性医疗机构的界定
以北京为例，关于印发《关于北京市城镇医疗机构分类管理的实施意见》的通知（京卫医字[2000]88号）对非营利性和营利性医疗机构的界定、划分原则、程序等作了相关规定，内容如下：
“一、非营利性和营利性医疗机构的界定
1、非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构。不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目。
2、营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。
二、非营利性和营利性医疗机构的分类划分原则
1、非营利性和营利性医疗机构是依据医疗机构资产、资金的来源；经营目的；服务对象、任务；以及经营收益的流向而划分的。
……
3、自愿选择和政府核定相结合，非营利性医疗机构在我国医疗服务体系中占主体和主导地位：符合区域卫生规划，优化卫生资源配置。……
三、非营利性和营利性医疗机构分类的核定程序
……
6、从政府设置的非营利性医疗机构中分离出来的营利性医疗机构，或政府设置的非营利性医疗机构变更为营利性医疗机构的，需按“事业单位非经营性资产转经营性资产管理实施办法”第五条、第六条规定办理后，再进行医疗机构执业登记注册。
7、营利性或非营利性医疗机构确定性质后，要求改变其性质的，按医疗机构变更“科目”办理。由医疗机构向其核发执业许可证的卫生行政部门提出改变医疗机构分类性质申请，并经卫生行政部门同意后，在执业许可证上予以变更；由非营利性医疗机构变更为营利性医疗机构的，按规定需到工商、税务部门登记后方可执业；由营利性医疗机构变更为非营利性医疗机构的，由批准的卫生行政部门报同级工商、税务部门备案。
四、医疗机构分类管理中的相关问题
1、政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，享受同级政府给予的财政补助，执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。
2、其他非营利性医疗机构提供基本医疗服务，不享受政府财政补助，执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。
……
4、营利性医疗机构可根据市场需求自主确定医疗服务项目，确定的医疗服务项目须经卫生行政部门审核，医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。
……
6、加强非营利性医疗机构的国有资产监管。非营利性医疗机构的国有资产未经卫生行政部门和财政部门同意，不得自行处置，转移、出租或变更用途。
7、非营利性医疗机构转变成营利性医疗机构，涉及的国有资产，必须经财政部门批准，确保国有资产不流失。
……”
（二）商业贿赂
医药行业商业贿赂的形式非常复杂多样，包括回扣、报销发票、给付有价证券、赞助活动费用、假借学术会议之名变相旅游、与药品、器械的销售挂钩的捐赠、假借科研费、诊疗费等名义给付开单提成等。
实践中，医药市场上普遍存在着“买医用耗材，赠医疗设备”的商业模式。该商业模式的特点是医药企业以交换医院采购、使用该企业的医用耗材为目的而向医院赠送医疗设备，最终从耗材的销售中收回医疗设备的成本。如果医院不使用医药企业生产的耗材，或者采购量达不到约定的标准，该企业就会收回医疗设备，或者要求医院支付设备使用费。关于这种商业模式是否构成《反不正当竞争法》所禁止的商业贿赂行为，目前存在较大争议。
商业贿赂的一般核查途径：①核查医院经营活动流程及相关规章制度，如医院内部管理制度相关文件，包括医疗管理体制、医院的血库管理制度、医院质控管理体系、医院护理管理体制等。主要关注医院经营活动的流程、各项监督管理权限及规章制度本身是否存在违反法律、法规要求的内容或存在违规漏洞的可能；②对医院的药品和器械采购人员进行访谈，了解经营人员在实际操作过程中是否存在商业贿赂行为；③核查公司账簿，通过经营活动中的资金走向和金额发现可能存在的商业贿赂行为。
（三）现金收入
由于医疗服务的特殊性，现金收入占医疗服务收入的比例较高。在对医院进行尽职调查时我们发现有些医院会有截留现金、帐外资金、坐支现金、私人卡收款、储值卡/会员充值、垫付治疗费等现象，因此我们需要对医院的现金控制制度及收入确认的真实性、准确性等多加关注。
文章来源：向日葵